张强医生的科普号

简要病史：患者，男性，46岁，已婚，汉族。主因左下肢麻痛1年余入院。入院查体：患者步入病房，站立位脊柱向右侧凸，腰椎活动受限；腰椎5棘突及其旁左侧压痛，扣击痛阳性，左臀及左大腿坐骨神经行程区压痛。左侧直腿抬高试验30度阳性，右下肢直腿抬高试验阴性，加强试验左/右=阳/阴性，股神经牵拉试验L/R=阳性/阴性，跟臀试验L/R=阳性/阴性，骨盆摇摆试验阴性，双侧"4"字试验阴性。左小腿后外侧皮肤感觉减退，余部位及鞍区皮肤感觉正常，双下肢肌张力正常，左足第1趾背伸、屈肌力较右侧弱，双侧膝腱、跟腱反射正常，病理反射未引出。腰椎CT示：L5/s1椎间盘突出。入院诊断：腰椎间盘突出（L5/S1),左S1神经根损害，左L5神经根部分损害。于2011年08月16日行微创治疗。术前影像：术后3天复查影像患者症状消失，术后第三天离开深圳回郑州。

我科于2009年6月开展第一例椎间孔镜技术，是深圳乃至广东地区开展最早单位之一，目前完成手术例数515例（本院410例，外院指导手术105例，截止时间20013年10月29日），其中我个人完成310例，手术有效率92.2%，取得良好疗效。现该技术已经成为我科常规手术。 椎间孔镜技术不仅适合单纯腰椎间盘突出症患者，随着医生临床经验的积累也适合部分椎管狭窄患者，我们开展椎间孔镜技术治疗腰椎管狭窄症55例，有效率87.2%，无并发症发生。 欢迎广大患友来我科咨询和就诊，我们将以最优良的技术和服务解决你的痛苦。

患者经常会遇到这样的情况：外科医生建议患者开放手术；康复、中医等医生建议患者保守治疗；疼痛、介入科医生建议患者微创治疗。那么到底该听谁的呢？ 腰椎间盘突出症是一种由于退变而导致临床症状的疾病，医生并不能完全恢复椎间盘的功能和形态，治疗的目的是改善症状、提高生活质量、恢复工作能力、缩短康复时间。因此，腰椎间盘突出症的治疗原则是：能保守不微创，能微创不开放，能摘除不融合。 保守治疗方法有：功能锻炼、物理治疗、牵引、针灸、按摩、药物等。适合突出较小、时间短、无明显神经受损患者。 微创介入治疗方法有：神经阻滞、臭氧、盘内减压、胶原酶等。适合保守治疗效果不好，突出不大，有轻微神经损害患者。微创手术治疗方法：椎间孔镜、椎间盘镜。适合保守治疗效果不好（6-8周）。适合突出较大或巨大，神经损害明显患者。选择椎间孔镜还是椎间盘镜要看医生对哪种技术掌握更好。 开放手术：单纯髓核摘除术（小开窗），适应症同微创手术治疗方法。 开放手术+内固定：首选通道下神经减压、经皮内固定，适合多节段骨性神经根管受压，脊柱严重失稳并顽固性腰痛，腰椎2°以上滑脱等患者。

患者腰痛伴右下肢疼痛8年余，加重一周入院。如图，患者最后一个椎间盘突出，但是其中有一块髓核脱出，跑到了腰5椎体中上缘。 行腰骶丛神经根MRI重建，我们很清楚地发现了这块脱出的髓核。在既往，这种情况的患者，无论去到哪里的医院，医生一定会说只能开刀动手术取出来，这时费用高，患者创伤大，出血多，手术风险大，术后还要卧床疗养。但是，随着医疗技术的发展，现在椎间孔镜技术也可以达到这个条件。而且是不开大刀、伤口只有约1cm，费用相对明显降低，术后一周以内即可出院。我们打算使用椎间孔镜技术摘除脱出髓核。通过我们科首创的脊髓造影技术，更有效的发挥了椎间孔镜的优势。如图：通过脊髓造影技术（南山医院疼痛科张强主任），我们发现脱出髓核处出现了明显的缺损。通过造影，我们拟定了穿刺路径，这样手术更加安全准确和便捷。准确定位后，简单的穿刺过程在镜子下清晰发现了L5神经根。 椎间孔镜下操作，我们很快找到了脱出的髓核组织。 最后我们钳夹出3大块髓核组织，患者立刻感觉腿痛消失。术后缝合一针，不到1cm。手术顺利，历时约30分钟。手术医师 张强主任

我于2010年8月15日在丁香园网站发了一份关于疼痛科开展椎间孔镜技术的帖子，引起了疼痛科和骨科诸位同仁的关注，个人从中受益颇多，更坚定了利用疼痛学科自身优势，更好发展该技术的决心和信心。 疼痛学科是一年轻的学科，经过前辈们近20年的努力，点源了疼痛学科发展之星火。尤其是以韩济生院士为代表的老一辈专家学者的不懈努力，于2007年在卫生部领导的关怀下成为临床一级学科，迎来了疼痛学科发展的春天。春天是播种的季节，需要各位从事疼痛事业同仁的辛勤耕耘。播种、耕耘离不开“种子”。一个学科的发展制度建设是保障，那么“核心技术”应该是学科发展的基石之一。 什么是疼痛学科的“核心技术”？神经阻滞是疼痛学科早期发展的核心技术之一，疼痛科也正是在这一体现疼痛学科特色技术基础上逐步成长（因为多数疼痛科医生由麻醉医生而来）。时代在进步，内窥镜技术在各个学科都取得了长足的发展，大有独领风骚几十年之势。与时俱进是时代的召唤，以内窥镜为介质的疼痛治疗技术是否会是疼痛学科的核心技术呢？我的回答是肯定的。我科开展椎间孔镜（脊柱内窥镜）治疗腰椎间盘突出症的过程是最好例证之一。 疼痛学科的优势是经过经20年的实践，在微创技术方面积累了丰富的经验，影像引导下的各种穿刺技术更是日趋成熟，对椎间盘突出症疾病诊断、治疗方法的选择了于心中。椎间孔镜（脊柱内窥镜）技术治疗腰椎间盘突出症的难点是穿刺准确到位，这正是疼痛学科的优势。因此，疼痛科医生应该勇敢尝试学习该技术，使其在疼痛学科得到发展壮大。我们开展一年多的经验的体会是：胆大（敢于尝试新生事物，敢于创新），心细（保证安全，做好各种可能并发症的预防、预计和处理手段），改进（改进观念、技术）。在现有技术基础上我们结合疼痛学科的特色，正在进行小小创新（具体后文详述），相信能更好解决该技术学习曲线陡峭问题，提高安全性和有效性。 椎间孔镜（脊柱内窥镜）技术治疗腰椎间盘突出症是真正疼痛科的创伤（微创），直视（内窥镜）的操作，外科的效果，其生命力必可经时间之长久考验。

简要病史：患者，男性，42岁，已婚，汉族。主因左下肢麻痛，间隙行跛行3月余入院。入院查体：患者步入病房，站立位脊柱向右侧凸，腰椎背伸活动受限，行走距离500m；腰椎5棘突及其旁左侧压痛，扣击痛阳性，左臀及左大腿坐骨神经行程区压痛。左侧直腿抬高试验30度阳性，右下肢直腿抬高试验阴性。左小腿后外侧皮肤感觉减退，余部位及鞍区皮肤感觉正常，双下肢肌张力正常，左足第1趾背伸肌力较右侧弱，双侧膝腱、跟腱反射正常，病理反射未引出。入院诊断：腰椎间盘突出（L4/5),左L5神经根部分损害，椎管继发行狭窄。于2011年08月12日行微创治疗。深圳南山人民医院疼痛科张强术前影像术后患者左下肢疼痛消失，行走距离无受限。左小腿后外浅感觉和肌力部分改善。

患者一月前在外院行IDET术，术中IDET电极断裂，今来我院行异物取出术。术前影像术中影像异物取出相对困难，就像在沙漠里面寻找一根针一样，该手术顺利，相对传统手术患者创伤小的多，也标志我科开展椎间孔镜技术到一个成熟的阶段。

椎间盘源性腰痛指由于一个或多个椎间盘病变导致的下腰痛。也就是椎间盘病变是腰痛的原因。 椎间盘源性腰痛症状 随着年龄的增长，机体开始发生一系列变化，比如人们的头发会慢慢变灰、变白，人类的脊椎也会发生类似的变化。椎间盘早期的退变可能不引起症状，当退变到一定程度就会导致腰痛或腿痛。 典型的椎间盘源性腰痛变现为椎间盘内压力增加，当座位、腰前弯、咳嗽、打喷嚏腰痛会加重，平卧、休息后腰痛减轻。当突出的组织压迫到神经根的时候会导致腿痛。椎间盘源性腰痛是怎么发生的 椎间盘由纤维环（外层环状结构）和髓核（内层胶冻状结构）组成。髓核没有神经支配，纤维环外3三分之一有丰富的神经支配。当机体发生退变（老化），纤维环破裂，髓核流出，直接和神经接触，产生炎症反应，刺激神经二感觉疼痛。椎间盘源性腰痛诊断MRI(磁共振）是最理想的诊断方法。如果有多个椎间盘发生退变，腰痛的责任椎间盘的确定需要通过椎间盘造影。将造影剂注入椎间盘内，在X线下可以清楚看到椎间盘的形态，同时椎间盘内压力上升，复制出患者“同质”性疼痛，就是同样部位性质的腰痛。椎间盘源性腰痛治疗保守治疗药物、物理治疗、神经阻滞治疗、支柱治疗、生活方式的调整。微创治疗

腰痛和腿痛是腰椎间盘突出症的最常见两大症状。腰痛部位在下腰痛或放射到臀部、大腿后外侧等。休息后减轻，劳累后加重。早晨轻，午后加重。座位、站立重，平卧减轻。症状较重的时候咳嗽、喷嚏时加重。腿痛多数位于大腿后外到小腿后外侧，少数可以是大腿、小腿前，疼痛像一条线一样影响下肢，可伴有下肢麻木，无力感。如果你有上述症状，你很可能有腰椎间盘突出症的问题。